Не только у взрослых: пульпит у детей и что о нем следует знать

Пульпит — это диагноз, который чаще ставят взрослым. Кажется, что болеют им только взрослые люди. Но это не так. На самом деле у детей он встречается не реже. Причем в любом возрасте. Ведь пульпа, то есть нерв, есть и у молочных зубов.

Пульпит у детей протекает более активно. При этом дает минимум симптомов. И в этом проблема: вроде ничего не беспокоит, но воспаление нерва есть. И если ничего не делать — начнутся осложнения.

Далеко не все родители знают, почему у детей развивается пульпит, как его распознать, насколько он опасен и что делать, если диагноз уже поставлен. Это нормально. Сейчас поясним, что к чему.

В этом материале мы разложим всё по полочкам. Расскажем:

• что такое пульпит и как он протекает у детей
• почему он возникает;
• чем грозит болезнь без лечения;
• как лечат пульпит в детском возрасте,

и как можно предотвратить заболевание, если его пока нет.

Без излишней терминологии, но с медицинской точностью.

Давайте по порядку.

Зуб состоит из трех слоев:

• наружный слой — это эмаль, самая прочная ткань зуба, которая защищает его от всего;
• средний слой — дентин, располагается под эмалью, в дентине меньше минералов, он довольно рыхлый и защищен намного хуже;
• внутренний слой — пульпа.

Внутри зуба есть специальное пустое пространство — так называемая пульпарная камера. Именно там и находится пульпа. Что это это собственно такое.

Пульпа — мягкая ткань, в которой проходят нервы и кровеносные сосуды. Это своего рода «живой центр зуба» или его «сердце». Она отвечает за питание, рост зуба, чувствительность и реакцию на внешние раздражители. А кроме того, за активную иммунную защиту. Защищает и сам зуб и ткани около корня (т.н. периодонт) от инфекций.

Очень часто пациенты, да и некоторые врачи для простоты называют пульпу нервом. Это не совсем верно. Хотя доля истины в таком названии есть. Пульпа действительно пронизана нервами.

Когда в пульпу попадают микробы (чаще всего — из-за развитого кариеса или травмы зуба), развивается воспаление. Это и есть пульпит.

У взрослых пульпа уже сформирована. Она более плотная. А потому менее чувствительна к воспалительным процессам. У детей все иначе:

• пульпа более рыхлая, с хорошо выраженной сосудистой сетью — воспаление развивается быстрее;
• иммунный ответ слабее, из-за чего инфекция может распространяться вглубь тканей без выраженной боли;
• временные зубы имеют широкие каналы и тонкие стенки, такая анатомия облегчает доступ инфекции к пульпе.

У детей корни еще формируются. Воспаление пульпы может нарушить нормальное развитие постоянных зубов. Именно поэтому пульпит у ребенка требует особого внимания. Иначе почти не миновать осложнений. Насколько серьезных — вопрос открытый. Все зависит от конкретного случая.

Главная причина пульпита у детей — это кариес. Но если у взрослых — глубокий, у детей — вовсе не обязательно. Зуб страдает и на относительно ранних стадиях кариеса.

У молочных и растущих постоянных зубов есть одна важная особенность: широкие дентинные канальцы. Ходы, которые обеспечивают обмен веществ и питание как самого дентина, так и всех структур зуба. Именно по ним микробы и продукты их жизнедеятельности быстро проникают в пульпу. Поэтому даже относительно небольшая кариозная полость вполне может быть причиной пульпита.

Детский пульпит начинается со стадии среднего кариеса. Визуально полость небольшая. Кажется, откуда тут может быть пульпит? Может. И еще как. Причина в анатомии временных, молочных зубов и постоянных, которые еще не до конца сформировались. Только прорезались. Удивляться здесь не приходится.

Ситуацию усугубляют:

• тонкий слой дентина в детских зубах (а значит меньшая прослойка тканей между пульпой и наружными структурами зуба, меньшая защита);
• быстрое развитие кариеса у детей (в сравнении со взрослыми);
• слабый иммунный ответ.

Кариес — не единственная причина пульпита у детей. Есть и другие.

Спровоцировать пульпит в детские годы может травма зубов. Скол, перелом коронки и так далее. Пульпарная камера вскрывается, пульпа сообщается со средой в полости рта (к слову — очень агрессивной из-за бактерий). Открывается путь для инфекции. Она беспрепятственно проникает внутрь зуба. Иногда внешне зуб выглядит целым, но воспаление уже началось.

Травматический пульпит развивается, в среднем, за несколько часов. Соответствует острому пульпиту. Помощь нужна срочно. Сначала воспаляется только часть пульпы, но буквально за 1-2 часа воспаление становится общим. Охватывает всю пульпу. Из-за промедления есть риск потерять зуб.

Возможны и ошибки при лечении кариеса. Это так называемый ятрогенный фактор. Связанный с медицинским. стоматологическим вмешательством. Перегрев тканей при сверлении, неполное удаление инфицированного дентина, агрессивные материалы или препараты — всё это очень опасно.

Знать точные причины важно, чтобы представлять, как проходит лечение. А еще понимание виновников пульпита нужно, чтобы разработать меры профилактики.

Формы пульпита у ребенка точно такие же, как у взрослых. Но есть свои нюансы.

Воспаление нерва делится на острое, хроническое и хроническое в стадии обострения. У детей некоторые формы встречаются чаще. Течение может быть менее выраженным по симптомам, из-за чего диагноз нередко ставят с опозданием.

Острый пульпит — это воспаление пульпы, которое развивается быстро и протекает агрессивно. Обычно связано с активностью микробов, реже — с травмой. Часто симптомы очень скудные. Боль небольшая и непостоянная.

Выделяют две подформы острого пульпита:

• очаговый (частичный) — воспалена только часть пульпы, встречается такое крайне редко, поскольку времени на реагирование почти нет (через 1-2 часа частичный пульпит превращается в диффузный);
• диффузный — воспаление распространяется на всю пульпу.

Сразу уточним. Есть пульпа коронковая. Она находится в самом зубе. В коронке — то есть в той части зуба, который над десной. Есть корневая пульпа. Она находится в корнях. Точнее — в корневых каналах. Тонких полостях, которые располагаются в конях. Коронковая пульпа менее устойчива к инфекциям. Корневая — лучше отражает бактериальные атаки.

Хронический пульпит обычно развивается, если долго не лечить острую форму воспаления. Но у детей распространен и другой сценарий. Пульпит начинается с хронической формы, минует острую.

Проблема в том, что хронический пульпит любого типа протекает с незначительной клиникой. А чаще — вообще без симптомов. Потому диагноз врач ставит постфактум — когда у ребенка развились осложнения пульпита.

Хроническая форма пульпита делится еще на несколько подвидов:

• фиброзный пульпит — это самая частая разновидность болезни у детей, пульпа замещается соединительной тканью;
• гангренозный пульпит — возникает при разрушении и разложении тканей пульпы, отмирании тканей, часто сопровождается неприятным запахом изо рта и изменением цвета зуба;
• гипертрофический пульпит — у детей бывает редко, пульпа разрастается наружу, может выглядеть как розоватое мясистое образование в центре кариозной полости.

Обострение хронического пульпита развивается при хронизации процесса. Протекает так же, как как острый пульпит. С теми же симптомами и вероятными осложнениями. Обострения могут быть редкими (раз в год и реже) или частыми (раз в полгода или чаще).

Почти все формы пульпитов, как острые и хронические, у детей обычно гнойные. Другое дело, что симптомов они все равно не дают. Особенности процесса, его течения выявляют при оценке, диагностике. На течении болезни это мало сказывается.

Классифицировать, то есть поделить пульпит на виды можно и другими способами.

Например, по происхождению нарушения. В таком случае можно выделить еще 3 формы заболевания:

• пульпит на фоне кариеса, связанный с проникновением бактерий из кариозной полости внутрь зуба, к нерву;
• травматический пульпит, связан все с теми же бактериями, только полость внутри зуба открывается не в результате кариеса, а в результате механического повреждения коронки (при отломе, образовании трещины и так далее);
• ятрогенный пульпит, связан с лечением кариеса или другими стоматологическими вмешательствами.

Разделить пульпит можно и по типу зубов, внутри которых начинается воспаление, в таком случае выделяют:

• пульпит молочных или временных зубов у детей;
• пульпит постоянных зубов с несформированными корнями;
• пульпит постоянных зубов со сформированными корнями.

Что касается сформированных и несформированных корней — тут требуется пояснение. Дело в том, что коренные зубы после смены не сразу имеют полноценный корень. Законченный, сформированный вид корни зубов приобретают спустя 1-3 года от прорезывания. Не раньше. До этого момента они считаются постоянными зубами с несформированными корнями.

Поделить виды пульпита можно по возрасту ребенка. Пульпит может развиться в 3, 4 года, 5, 6, 10 лет и так далее. Но на каждом временном промежутке особенности будут своими. Пульпа формируется, корни формируются. Соответственно, и течение, особенности болезни будут своими. Есть три основных временных периода, которые имеют значение:

• 1-7 лет, в это время преобладают пульпиты молочных зубов;
• 7-14 лет, преобладают смешанные формы, пульпиты временных и постоянных зубов;
• 14-18 лет, пульпиты постоянных зубов с характерными симптомами, почти как взрослых.

Наконец, формы воспаления выделяют по типу пораженного зуба, называют:

• пульпиты резцов;
• пульпиты клыков;
• пульпиты премоляров;
• пульпиты моляров.

Есть некоторые закономерности. Пульпит моляров развивается в 5 раза чаще, чем поражение иных зубов. Пульпиты резцов и клыков почти всегда травматические. Есть исключения, но почти всегда это так.

Одна из ключевых особенностей пульпита у детей — почти полное отсутствие выраженных симптомов. Даже при остром агрессивном течении. Боли слабые, кратковременные. Порой их вообще нет.

В этом и проблема. Жалобы ребенка мало что говорят о состоянии зуба. Врачу сложно поставить диагноз.

При остром пульпите картина обычно такая:

• кратковременные ноющие боли, особенно на холодное, сладкое или при накусывании;
• периодическая чувствительность на холодное, горячее, сладкое, кислое (без боли).

При хроническом пульпите жалоб обычно нет вообще. Иногда — неприятный запах изо рта или изменение цвета зуба. В редких случаях — образование «мясистого» участка в центре зуба (гипертрофический пульпит). Области разросшейся ткани розового или красного оттенка, которая видна в кариозной полости.

В целом, общая картина очень скудная. У большинства детей отсутствуют типичные взрослые симптомы — ночная пульсирующая боль, острые приступы, сильная реакция на раздражители.

Главная опасность пульпита у детей в том, что всё развивается быстро и почти незаметно. Пока родитель ждёт настоящих жалоб или ярких симптомов, воспаление выходит за пределы зуба. Провоцирует опаснейшие осложнения. Их достаточно много.

Главное осложнение — это периодонтит. Воспаление тканей, окружающих корень зуба (периодонта). Почти всегда развивается вслед за пульпитом. Это еще одна особенность детской формы болезни.

Что происходит:

• инфекция из пульпы выходит за пределы зуба;
• начинается воспаление в костной ткани челюсти;
• возможно развитие гнойного процесса.

Страдает не только корень временного зуба, но и зачаток постоянного зуба, расположенный рядом. В результате постоянный зуб может испортиться, прорезаться с дефектами или не прорезаться вообще.

При запущенном периодонтите лечение становится сложнее. Иногда зуб приходится удалять.

Другие, более редкие, но опасные осложнения тоже бывают:

• периостит (в народе — флюс) — воспаление надкостницы с развитием отека и сильной боли;
• остеомиелит — гнойное воспаление костной ткани, встречается редко, но требует срочного и комплексного лечения в стационаре.

И это далеко не все. Осложнения могут быть крайне опасными. Не только для зуба и не только для полости рта, но и для здоровья. Порой даже жизни. Особенно важно не тянуть. У детей все процессы в тканях идут быстрее, чем у взрослых. И если воспаление переходит за пределы пульпы, это уже не просто зубная проблема.

Методы диагностики пульпита у детей во многом совпадают с теми, что применяются у взрослых. Но на практике всё значительно сложнее. И причина не в инструментах, а в том, как ребёнок сообщает о своих ощущениях — а точнее, не сообщает.

При диагностике возникает целая группа сложностей:

• маленькие дети не умеют точно описывать боль — они могут просто капризничать, отказываться есть или говорить, что зуб странный;
• реакции на боль нестабильны — один и тот же симптом может вызывать сильный ответ у одного ребенка и не вызвать почти ничего у другого.

Из-за отсутствия четких жалоб врачу приходится опираться на объективные данные — а такой подход требует опыта и аккуратности. Всё это повышает риск поздней постановки диагноза и ошибок в определении формы заболевания. Особенно на ранних стадиях.

Основные методы диагностики пульпита у детей инструментальные:

• осмотр полости рта — оценивают кариозную полость, её глубину, цвет тканей, подвижность зуба, наличие гипертрофированной пульпы и другие признаки;
• зондирование — при аккуратном касании стенок и дна полости врач может судить о состоянии пульпы: есть ли болезненность, кровоточивость, реакция на давление;
• рентгенография — панорамный снимок (ортопантомограмма, оценивает все зубы в ряду) или прицельная рентгенограмма одного проблемного зуба позволяют увидеть изменения внутри зуба, в области корня, состояние окружающих тканей и степень поражения;
• электроодонтодиагностика (ЭОД) — метод оценки жизнеспособности пульпы с помощью слабого электрического импульса, жива пульпа или нет, повреждена или нет, насколько именно.

Родителям важно знать несколько важных вещей:

• если стоматолог назначает рентген даже без жалоб у ребёнка, это не перестраховка и не блажь доктора, а разумная необходимость;
• если ребёнок ведёт себя как обычно, но врач видит подозрительные признаки — лучше довериться профессионалу и пройти обследование, а затем и лечение, по потребности (то, что сейчас все в порядке, не значит, что завтра, через неделю будет так же).

Имейте, пожалуйста, в виду — чем раньше выявлен пульпит, тем меньше вмешательств потребуется. Меньше времени, усилий и трат. Шанс сохранить зуб и не допустить осложнений намного выше.

Лечение пульпита у детей — это всегда поиск баланса между сохранением зуба, недопущением осложнений и устранением инфекции.

У взрослых чаще всего речь идет об удалении пульпы (экстирпации). У детей врачи стараются максимально сохранить живые ткани, особенно если речь о постоянных зубах с незавершённым формированием корней.

Важно понимать: методов лечения несколько. Универсального лучшего не существует. В буклетах и на сайтах стоматологий часто можно прочитать: «Мы лечим только биологическим методом» или «Восстанавливаем без удаления пульпы». Хочется спросить — что вы этим хотели сказать? К чему это?

На практике всё зависит от клинической ситуации. А заявления о том или ином методе лечения — это всего лишь маркетинговый ход. И рассчитан он на то, что вы не станете разбираться, поверите на слово. Так делать не нужно. Давайте разберемся, в чем разница и какие методы лечения пульпита у детей вообще есть.

Есть биологический метод. При его применении пульпа сохраняется полностью. К нему прибегают при частичном, обратимом воспалении, если пульпа ещё жизнеспособна и не отмерла. Используются специальные лечебные прокладки, препараты и материалы, которые создают условия для восстановления пульпы.

Это все отлично, но есть проблема. Метод чувствителен к малейшим ошибкам. При неправильной постановке пломбы, плохой гигиене или скрытой инфекции воспаление может вернуться с удвоенной силой. А еще если есть хотя бы малейшее подозрение на поражение корневой пульпы (той, что в каналах корней), гнойный процесс (а у детей он гнойный почти всегда) — толка от такого лечения не будет. Порой результат вообще непредсказуем.

Поэтому применяется биологическое лечение строго по показаниям. Часто, но не всегда. Только когда пульпит находится на ранней стадии, пульпа еще жива.

Есть витальная ампутация. Удаляется верхняя (коронковая) часть пульпы, корневая сохраняется живой. Наиболее частый метод при пульпите молочных зубов и постоянных с незрелыми корнями. Позволяет сохранить функции пульпы и избежать осложнений со стороны корней. Проводится под анестезией, используется при хорошей проходимости каналов и умеренной выраженности инфекции.

Есть девитальная ампутация. У нее та же цель, но проводится лечение в два, а в сложных случаях — три этапа. Сначала в полость зуба закладывают девитализирующую пасту (для умерщвления пульпы), затем — удаляют только её коронковую часть. Корневая часть полностью не отмирает. Это важно. Она остается и позволяет сохранить форму и структуру корня.

Наконец, есть экстирпация — полное удаление всей пульпы. Коронковой и корневой. Используется при гангренозных формах, рецидивах, невозможности сохранить пульпу. Метод аналогичен взрослому лечению каналов, но проводится с учётом анатомии детского зуба. В молочных зубах применяется редко, чаще — в постоянных.

Родителям важно учесть несколько моментов.

Врачи всегда стремятся сохранить пульпу, если это возможно. Особенно если речь идёт о постоянных зубах, где пульпа участвует в формировании корней.

Метод выбирают индивидуально, а не по «стандарту из рекламы». Даже при одинаковом диагнозе у двух детей — лечение может быть разным. Всё зависит от степени воспаления, анатомии зуба, возраста ребёнка и других факторов.
«Мы лечим только щадящими методами» — это красивый лозунг, а вовсе не универсальная правда. И уж тем более не преимущество. Все описанные методы — щадящие. Вопрос лишь в эффективности в том или ином случае.

Если пульпа мертва или разрушена — сохранить её невозможно. И затягивание мягким лечением может привести к осложнениям. На самом деле важность «щадящего лечения с сохранением пульпы» очень преувеличена. Да, зуб не получает питательных веществ. Да, местная иммунная защита ослабевает. Но вопрос решается достаточно просто — укреплением зуба и регулярным наблюдением. Вот и всё. В таком случае ни проблем ни осложнений не будет.

Врач принимает решение после диагностики и оценки рисков. И лучше довериться опыту, чем ориентироваться на универсальные обещания с сайтов, где место нормальной, понятно информации вам подсовывают изображение улыбающегося голливудской улыбкой ребенка с фотостока.

Прогноз — это вероятный исход заболевания. То есть то, чем может закончиться течение пульпита.

Исход пульпита у ребёнка зависит не только от диагноза, но и от того, как быстро родители отреагировали на проблему. Иногда достаточно простого вмешательства — и зуб сохраняется на долгие годы. А иногда — всего пара месяцев промедления, и воспаление выходит за пределы пульпы, разрушает ткани, приводит к удалению.

Прогноз зависит сразу от нескольких факторов:

• от внимательности родителей к жалобам и поведению ребёнка;
• от регулярности профилактических осмотров (2 раза в год — золотой стандарт);
• от выбора клиники и квалификации врача;
• от гигиены и образа жизни (сладости, привычки, уход за полостью рта).

Возможны два основных сценария.

Если все сделано вовремя и верно — исход благоприятный. Воспаление уходит. Зуб сохраняют, даже если была частичная утрата пульпы. Функция зуба сохранена, постоянный зачаток не пострадал. Таких случаев большинство. Если обратиться к врачу вовремя и соблюдать рекомендации — все будет хорошо.

Неблагоприятный исход тоже случается, это:

• развитие периодонтита, флюса, гнойного процесса;
• повреждение зачатка постоянного зуба (искривление, недоразвитие);
• преждевременное удаление молочного зуба и, как следствие, нарушение прикуса.

В отдельных случаях — общие осложнения (при ослабленном иммунитете и тяжёлом течении).

Если все делать верно, без ненужных промедлений — это крайне маловероятный сценарий. Главное не сидеть сложа рука.

Пульпит — это не приговор, но и не мелочь, которую можно игнорировать и терпеть. Чем раньше отведете ребенка к стоматологу, тем проще, безопаснее и дешевле будет лечение.

Самый простой способ избежать пульпита — не допускать глубокого кариеса и травм зубов. А это вполне реально: у большинства детей пульпит возникает не из-за неудачи, а из-за того, что не хватило контроля, времени или системности. А также осторожности в повседневной жизни.

Речь не только о чистке зубов, но и о повседневных привычках, питании, регулярных осмотрах и внимании к мелочам. Пульпит почти всегда начинается с малого — и только потом превращается в большую проблему.

Что можно сделать, чтобы пульпита не было:

• регулярно водить ребёнка на профилактические осмотры — не когда что-то заболело, а раз в 6 месяцев минимум;
• следить за гигиеной полости рта — дети часто чистят зубы для галочки, до 6–7 лет чистку должен контролировать взрослый, в идеале — помогать;
• ограничить сладкое, особенно липкое: жевательные конфеты, карамельки, сладкие напитки между приёмами пищи — основная причина кариеса у детей, если и сладости — то сразу после еды и с последующим полосканием;
• фторирование и герметизация фиссур — в некоторых случаях стоматолог предлагает процедуры, которые помогут защитить эмаль и сделают зубы менее уязвимыми к кариесу (наносятся специальные препараты, в первом случае они восстанавливают прочность эмали, во втором — закрывают бороздки жевательных зубов, то есть фиссуры, чтобы там не копились частички пищи и налет, ведь прочистить их очень трудно);
• соблюдать режим питания и сна: да, это тоже влияет, постоянные перекусы, нарушения микрофлоры, снижение иммунитета — всё это создаёт фон, на котором кариес и пульпит развиваются быстрее;
• не допускать травм, учить ребенка осторожной активности, контролировать его дома и во время прогулок.

И главное — ребёнок не скажет, что у него пульпит. Он может пожаловаться на странный зуб, отказаться жевать на одной стороне и т.д. Только внимательность родителей поможет заметить, что что-то не так.

Пульпит у детей имеет целый ряд особенностей, которые отличают его от пульпита у взрослых:

Да, стоит. Даже если зуб должен смениться через несколько месяцев, воспаление может перейти на зачаток постоянного зуба. А еще спровоцировать другие осложнения. Каждый случай оценивается врачом: иногда можно дождаться смены зуба, но чаще — лечение необходимо.

У детей — далеко не всегда. Скорее даже наоборот. Особенно в хронической форме. Жалоб нет совсем, и единственное проявление — изменение цвета зуба или неприятный запах изо рта. Поэтому так важны профилактические осмотры.

Бывают такие случаи, но не обязательно. В большинстве ситуаций используется местная анестезия, адаптированная для детей (например, на основе артикаина). Общий наркоз применяется крайне редко — в сложных случаях или при полной невозможности контактировать с ребенком. Если он слишком сильно боится врачей, а также при большом объеме работ. Когда поражен не один, а сразу несколько зубов.

Обычно же лечение проводится под местной анестезией. Чтобы убрать страх и нервознать часто работают под седаций. То есть с применением мягких успокоительных препаратов, которые подаются в виде ингаляционной смеси через специальную маску. О седации мы писали в специальном материале. В контексте кариеса, но большого значения это не имеет — принципы те же самые.

Дело в разнице подходов. Всё зависит от клинической ситуации, квалификации врача и практики, которая наработана в клинике. Иногда пульпу действительно можно сохранить, иногда — уже нет. А порой клиники просто использует мягкие формулировки ради коммерции. Решение нужно принимать с учетом ситуации. Реклама и красивые слова — плохие помощники.

Если вы сходили в клинику и у вас остались сомнения - получите второе мнение. Сходите к еще одному, другому врачу. Это обычная практика. Так вы получите более четкую картину.

Нет. Пульпит — это воспаление пульпы. Острый процесс хронизируется. Хронический — постоянно дает знать о себе обострениями. Существует постоянно. Сам пульпит точно не пройдёт. Более того, постепенно болезнь будет прогрессировать. Промедление — путь к осложнениям. Не ждите ни в коем случае.